Quién puede solicitar un servicio
Para recibir un servicio flexible, debe ser miembro de Umpqua Health. También debe cumplir las normas de aprobación. Estas solicitudes requieren documentación (prueba) que respalde su solicitud. Consulte a continuación los criterios (normas) y los requisitos de documentación (pruebas).
Tanto el personal clínico como el no clínico -incluidos, entre otros, los que se indican a continuación- pueden presentar una solicitud de servicios flexibles para un afiliado en cualquier momento.
- Proveedores
- Equipos de atención primaria
- Especialistas
- Profesionales sanitarios
- Coordinadores asistenciales
- Trabajadores sanitarios tradicionales (es decir, navegadores de pacientes, trabajadores sanitarios comunitarios, especialistas en apoyo mutuo, doulas, etc.)
- Socios comunitarios
- Miembros
- Familiares o representantes
Cómo solicitar un servicio
Para solicitar la cobertura de un servicio o artículo, puede enviarnos su solicitud. Para ello, rellene el formulario electrónico de solicitud de asistencia. También puede rellenar un formulario imprimible o rellenable y enviárnoslo por correo, correo electrónico o fax. También puede entregarlo en persona. Puede llamarnos por teléfono si necesita ayuda.
Correo electrónico
Formulario de solicitud de asistencia
Cronología
Tenga en cuenta que su solicitud puede tardar un mínimo de 30 días en ser revisada y, si se aprueba, más tiempo en recibir el servicio. No se aceptarán las solicitudes incompletas o presentadas sin documentación. Las solicitudes urgentes sólo se permitirán para altas de pacientes hospitalizados. La coordinación asistencial determinará si la necesidad cumple los criterios para una revisión urgente.
Requisitos de la documentación justificativa
Todos los servicios requieren documentación que justifique la solicitud. La documentación requerida suele incluir, entre otros, los siguientes documentos
- Un W9 reciente del vendedor o arrendador que recibe el pago
- Un recibo, una factura o un libro de contabilidad que indique el importe adeudado o vencido.
- Justificante de ingresos (últimos 60 días de todos los adultos que viven en el hogar)
- Tres (3) ofertas o coste estimado de la reparación (según proceda)
- Contrato de arrendamiento o prueba de propiedad (según proceda)
- Historiales médicos o notas que justifiquen su estado de salud.
- Un plan de atención o tratamiento de su proveedor o gestor de casos.
- Criterios basados en la evidencia, justificación médica o cualquier documentación adicional que demuestre que el servicio o artículo contribuirá a mejorar su salud.
- Es posible que se necesite documentación o información adicional para determinar la idoneidad del servicio.
- Todas las solicitudes deben tener una declaración firmada por el afiliado, o la firma del remitente si la declaración se recibió verbalmente, para compartir su información médica personal para derivaciones y pago de servicios.
Las solicitudes incompletas o presentadas sin la documentación completa darán lugar a la desestimación de su solicitud. Será necesario presentar una nueva solicitud con toda la documentación adjunta.
Si tiene preguntas o desea más información, póngase en contacto con flexspending@umpquahealth.com.
Recursos útiles
Criterios generales
Todas las solicitudes Flex deben cumplir uno de los siguientes criterios:
- Mejorar los resultados sanitarios en comparación con un valor de referencia y reducir las disparidades sanitarias entre poblaciones específicas.
- Prevenir los reingresos hospitalarios evitables mediante un programa integral de altas hospitalarias.
- Mejorar la seguridad de los pacientes, reducir los errores médicos y disminuir las tasas de infección y mortalidad.
- Implantar, promover y aumentar las actividades de bienestar y salud.
- Apoyar los gastos relacionados con la tecnología de la información sanitaria y los requisitos de uso significativo necesarios para llevar a cabo las actividades anteriores que se establecen para el en 45 CFR 158.151 que promueven la clínica, la vinculación de la comunidad y los procesos de remisión o apoyar otras actividades tal como se define en 45 CFR 158.150.
- Determinantes sociales de la salud y equidad (SDOH-E)
También deben cumplir todos los requisitos siguientes:
- No hay recursos comunitarios alternativos disponibles para el afiliado.
- Probablemente mejoren los resultados sanitarios.
- Falta de códigos de facturación y encuentro.
- Estar relacionados con la salud.
- Ser coherente con un plan de atención/tratamiento.
- Probablemente sea una alternativa rentable.
Solicitar criterios específicos
- Asegúrese de cumplimentar la sección de afiliación al gimnasio del formulario de solicitud
- Si la solicitud se refiere a una instalación distinta de la YMCA, explique la necesidad de la instalación alternativa.
- La solicitud inicial debe enviarla el proveedor/socio comunitario y contar con notas médicas que la justifiquen.
- Las solicitudes iniciales sólo se aprobarán en incrementos de 3 meses para garantizar que el afiliado utiliza los servicios.
- Para que se apruebe la afiliación continua, los afiliados deben utilizar los servicios al menos 8 veces al mes.
- Asegúrese de rellenar la sección específica de la unidad de aire acondicionado/calefacción del formulario de solicitud.
- Estas solicitudes se dirigen principalmente a los miembros que
- 55 años o más, o 4 años o menos, Y
- Vive solo o socialmente aislado y padece una afección que aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad relacionada con el calor (edad igual o superior a 65 años, obesidad mórbida, cardiopatía, diabetes, trastorno por consumo de alcohol, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, antecedentes de determinadas lesiones/tumores cerebrales o lesiones de la médula espinal, hipertiroidismo, asma o EPOC, uso de un medicamento que provoque la interrupción de la regulación de la temperatura), O bien
- Ha padecido alguna enfermedad relacionada con el calor que haya requerido tratamiento u hospitalización y que podría haberse evitado con la refrigeración o calefacción del hogar
Asegúrese de cumplimentar la sección específica de Alojamiento Temporal del formulario de solicitud
- Para las solicitudes de hotel/motel, el afiliado deberá adjuntar un Acuerdo de afiliación para alojamiento temporal firmado por el afiliado.
- El afiliado debe comprometerse y hablar con nuestro equipo de Coordinación de Cuidados antes de que se considere una solicitud (esto es para asegurar que se ofrecen planes de cuidados para garantizar el apoyo a largo plazo más allá de la colocación temporal).
- Las estancias se aprobarán por el menor tiempo necesario y no excederán de 3 meses
- Estos servicios son prioritarios para los afiliados que:
- Personas sin hogar o con problemas de vivienda
- Alojamiento de corta duración necesario para la recuperación tras el alta hospitalaria o una intervención médica
- Inscritos en los programas Nuevo Día o Nuevo Comienzo
- Recibir una medicación antiviral de acción directa (DAA) para el tratamiento de la hepatitis C.
- El afiliado debe haber recibido ya su medicación
- Tiene un documento de identidad válido (requisito del hotel)
- No haber infringido previamente las normas establecidas en el acuerdo de alojamiento temporal
Prueba financiera de ingresos de 60 días. Ejemplos de requisitos:
- Impreso del DHS con las prestaciones TANF actuales
- Talones de pago
- Cartas de concesión SSA/SSI
- Impresión de la pensión alimenticia
- Impresión de las prestaciones de desempleo
- Extractos bancarios de cheques/ahorros
- Una copia del contrato de alquiler (si procede)
- Notificación de desahucio/Aviso de 72 horas (según proceda)
- Información sobre la gestión de la propiedad/el arrendador (si procede)
- W9
- Nombre
- Dirección
- Dirección de correo electrónico