Requisitos para la inscripción de proveedores y la presentación de reclamaciones
- Inscripción: Para recibir el pago por los servicios prestados a un miembro de Umpqua Health, el proveedor o centro debe estar inscrito en el Estado de Oregón y tener un número DMAP activo en la(s) fecha(s) del servicio.
- Presentación de reclamaciones: UHA acepta reclamaciones en papel y electrónicas en formatos HIPAA 837P, 837I, CMS-1500, o UB-04. Los reclamos son típicamente procesados dentro de 60 días de recibo de un reclamo limpio. Las reclamaciones no limpias suelen dar lugar a un plazo de adjudicación más largo.
- Denegaciones: Si ha recibido una carta de rechazo de reclamación de Ayin Health Solutions, póngase en contacto con ellos directamente en el (503) 584-2169, opción nº 5. Umpqua Health no tiene acceso a esas reclamaciones y Ayin Health Solutions le aconsejará sobre posibles soluciones. Umpqua Health no tiene acceso a esas reclamaciones y Ayin Health Solutions le aconsejará sobre posibles soluciones.
Proveedores de fuera del área
Si usted es un proveedor fuera del área que busca inscribirse en DMAP, por favor revise nuestra Guía para Presentar Solicitudes de Inscripción de Proveedores. Asegúrese de cumplir con todos los requisitos de inscripción como se indica en las Reglas Administrativas de Oregon OAR 410-120-1260 y OAR 407-120-0320.
Presentación electrónica de reclamaciones (EDI)
- UHA acepta las reclamaciones electrónicas 837P y 837I conformes con la HIPAA.
- El intercambio electrónico de datos (EDI) ofrece una alternativa más rápida y rentable a la presentación de reclamaciones en papel.
- El sistema de presentación en línea realiza una revisión preliminar de cada solicitud para identificar y marcar los errores de facturación más comunes antes de su aceptación.
- Tenga en cuenta que la mayoría de los requisitos para las reclamaciones en papel también se aplican a los envíos EDI.
Para obtener directrices completas sobre las transacciones 837P y 837I, consulte el sitio web de CMS.
Identificación del pagador
Seleccione los números de identificación de pagador correctos en función de la cámara de compensación de su organización.
| Centro de Intercambio de Información | IDENTIFICACIÓN DEL PAGADOR |
| Allscripts/PayerPath (mediante reenvío) | 77502 |
| Disponibilidad | 77503 |
| Cortex EDI | CIM11 |
| ClaimMD | 77501 |
| GE Healthcare/Athena | 77500 |
| Pasarela/Trizetto | 77504 |
| Aliado de oficina | 77501 |
| Relay Health PCS (Profesional) | 77505-CPID 1291 |
| Relay Health PCS (Institucional) | 77505-CPID 6551 |
Presentación de solicitudes en papel
- La OHA se atiene a las directrices de Medicare y de la OHA para la tramitación de las reclamaciones en papel.
- Presentar las reclamaciones en los formularios CMS-1500 o UB-04 actuales.
- Para más información, consulte el Manual del proveedor de UHA.
Dirección para la presentación de reclamaciones en papel:
Ayin Health Solutions
Attn: UHA Claims
PO Box 5308
Salem, OR 97304
Dirección para reclamaciones:
Ayin Health Solutions
Attn: UHA Appeals
PO Box 5308
Salem, OR 97304
Elementos de una Clean Claim
Una solicitud limpia no tiene ningún defecto, incorrección o circunstancia especial, incluida la documentación incompleta que retrase el pago a tiempo. Un proveedor presenta una reclamación limpia proporcionando los elementos de datos requeridos en los formularios de reclamación estándar, junto con los anexos y elementos adicionales, o revisiones de los elementos de datos, anexos y elementos adicionales, de los que el proveedor tiene conocimiento.
UHA aplicará la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta a las reclamaciones procesadas según lo requerido en la Sección 6507 de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible.
Algunos de los elementos de datos requeridos para las reclamaciones de profesionales y centros.
- Número de identificación
- Nombre del miembro
- Fecha de nacimiento y sexo de los diputados
- Autorización previa
- Código(s) de diagnóstico
- Fecha de servicio
- Lugar de servicio
- Tipo de factura
- Procedimiento/código modificador
- Puntero Dx
- Cargo por cada servicio enumerado
- Número de unidades
- NPI del proveedor de rendering
- Número de identificación fiscal
- Gastos totales
Directrices para la presentación en plazo
- Reclamaciones originales: Deben presentarse en un plazo de 120 días a partir de la fecha del servicio(o fecha de alta en caso de hospitalización).
- Correcciones, apelaciones y facturación secundaria/terciaria: Deben presentarse en un plazo de 365 días a partir de la fecha del servicio y deben incluir la EOB/documentación primaria.
- Los siguientes elementos de datos se utilizan para identificar reclamaciones duplicadas/corregidas.
- Lugar de servicio
- Unidades facturadas
- Cargos
- Código Rev
- Plan de prestaciones (CCOA, CCOB, CCOG, CCOE, CCOF)
- Código de diagnóstico
- Tipo de factura
- Modificadores NDC
- Cuando se identifique uno de estos elementos en nuestro sistema de reclamaciones, la reclamación quedará pendiente para su tramitación manual. Las reclamaciones corregidas deben indicarse como tal en el formulario de reclamación, junto con el número de la reclamación original. Las correcciones parciales de una solicitud se rechazarán como duplicados. La solicitud completa debe volver a facturarse con la solicitud corregida.
- Los siguientes elementos de datos se utilizan para identificar reclamaciones duplicadas/corregidas.
- Se recomienda a los proveedores que envíen los datos en un plazo de 30 días a partir de la fecha de prestación del servicio para facilitar la recopilación de datos y proporcionar una gestión eficaz de la utilización.
Si tiene problemas con el sistema u otros retrasos que afecten a la puntualidad de la facturación, debe notificarlo inmediatamente a UHA utilizando la información de contacto que figura a continuación.
Presentación oportuna de recursos
Los recursos deben adjuntarse a la reclamación. Las pruebas aceptables de la presentación a tiempo incluyen:
- RA/EOB, o
- Una captura de pantalla o un historial de transacciones generado por el sistema que muestre la fecha de presentación de la solicitud (dentro de los plazos), junto con al menos tres de los siguientes datos:
- ID de miembro
- Nombre del miembro
- Código del procedimiento
- Gastos facturados
- Fecha de servicio
Nota: Los retrasos debidos a la inscripción en el DMAP no se consideran razones válidas para la presentación extemporánea de reclamaciones. Una vez completada la inscripción, las reclamaciones se vuelven a procesar automáticamente; sin embargo, la presentación original debe estar dentro de las directrices de presentación puntual.
Consulte el Manual del proveedor de Umpqua, Sección 6: Presentación de reclamaciones para obtener información más detallada.
Reconsideraciones y recursos de proveedores
Si usted ha recibido una negación/pago de reclamo con que usted no está de acuerdo, usted puede ponerse en contacto con el equipo de apoyo de reclamo de UHA. Esto se considera una Reconsideración (Apelación de Nivel I) una vez que el equipo de apoyo de reclamaciones toma una segunda mirada a la negación/pago. Si el equipo de apoyo de reclamaciones de UHA no encuentra ningún problema con el procesamiento de la reclamación, usted también puede presentar una Apelación de Reclamaciones por escrito (Apelación de Nivel II). Debe incluir la Solicitud de Reconsideración del Proveedor y el Formulario de Disputa de Reclamación que se encuentran a continuación, y toda la documentación que considere necesaria para que UHA reconsidere la denegación de la reclamación. Puede enviar la apelación por correo o presentarla a través de CIM directamente en la reclamación.
Otros avisos
Para cumplir con la Norma Administrativa de Oregón 410-130-0180, Umpqua Health requiere que todos los proveedores informen los Códigos Nacionales de Medicamentos (NDC) en las reclamaciones presentadas. Esto se aplica a todos los medicamentos administrados por un médico y facturados mediante un código del Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención sanitaria (HCPCS) o de la Terminología de procedimiento actual (CPT®). La codificación NDC se aplica a las reclamaciones de servicios facturados en:
- CMS-1500 para proveedores
- UB-04 para hospitales y centros
- Intercambio electrónico de datos (EDI) 837
¿Qué información NDC debe incluirse en las reclamaciones?
Las solicitudes deben incluir la siguiente información:
- Número NDC válido de 11 dígitos
- NDC Unidad de medida (UM)
- Unidades NDC dispensadas/administradas (debe ser mayor que 0)
Más información sobre el formato de las declaraciones NDC. También puede consultar nuestro diagrama del proceso de validación de NDC.
¿Dónde se encuentra el CDN?
El NDC suele encontrarse en la etiqueta del medicamento o en el embalaje exterior del mismo. Si el medicamento viene en una caja con varios viales, se recomienda utilizar el NDC de la caja (embalaje exterior). El número del envase puede tener menos de 11 dígitos. Puede aparecer un asterisco como marcador de posición para los ceros a la izquierda. La etiqueta del envase también muestra información sobre la unidad de medida de ese medicamento. A continuación se enumeran las unidades de medida NDC que cubre Umpqua Health con ejemplos:
- UN (Unidad) – Viales llenos de polvo para inyección (necesita ser reconstituido), pellet, kit, parche, tableta, dispositivo.
- ML (mililitro) – Líquido, solución o suspensión.
- GR (Gramo) – Pomadas, cremas, inhaladores o polvo a granel en frasco.
- F2 (Unidad Internacional) – Productos descritos como UI/vial, o microgramos.
Nota: ME es también un calificador de facturación reconocido que puede utilizarse para identificar miligramos como unidad de medida del NDC; sin embargo, los costes de los medicamentos se crean generalmente a nivel de UN o ML. Si un medicamento se factura utilizando miligramos, se recomienda que los miligramos se facturen en un formato decimal equivalente a gramos.
¿Cómo comprobar que el NDC es válido?
Para ajustarse al máximo a los requisitos de NDC de la OHA, Umpqua Health utiliza el archivo cruzado de NDC de análisis y codificación de datos de precios de equipos médicos duraderos (DME) del CMS y el archivo de base de datos de NDC de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). En combinación, estos archivos contienen los NDC válidos.
¿Necesita más información?
Si tiene alguna pregunta sobre la facturación NDC que no aparezca aquí, envíe un correo electrónico a nuestro Departamento de Reclamaciones a UHAClaims@umpquahealth.com.
El Programa de Vacunas para Niños (VFC ) es un programa federal que proporciona inmunizaciones gratuitas para niños de 0 a 18 años de edad. Umpqua Health no reembolsa el costo de los sueros de las vacunas cubiertas por el Programa VFC. Los proveedores deben facturar a Umpqua Health sólo por la administración de las vacunas cubiertas por el Programa VFC.
Los proveedores deben facturar el código CPT específico de inmunización con el modificador 26 o SL, que indica sólo administración. Los proveedores no deben facturar la administración de estas vacunas.
Los proveedores que no participan en el programa VFC deben remitir a sus pacientes al Departamento de Salud del Condado para que reciban las vacunas cubiertas por el programa. No requerimos que se presente una factura con la reclamación para los proveedores que no están inscritos en el programa VFC.
Los formularios de consentimiento de esterilización son necesarios para el pago de cualquier reclamación facturada con un código de procedimiento de esterilización. Estamos obligados a presentar los formularios de consentimiento a la OHA para cualquier cargo de esterilización recibido. Si no podemos obtener un consentimiento válido, la solicitud será denegada o recuperada. Esto se aplica a las reclamaciones de profesionales y centros.
Consejos para completar los formularios de consentimiento:
- El paciente debe firmar el formulario de consentimiento al menos 30 días, pero no más de 180 días antes del procedimiento.
- La declaración del intérprete debe firmarse y fecharse el mismo día en que el afiliado/paciente firma el formulario de consentimiento.
- La declaración del médico debe cumplimentarse por completo y la firma del médico debe estar fechada en la fecha del procedimiento.
- La declaración de la persona que obtiene el consentimiento debe estar firmada y fechada en la misma fecha que el afiliado.
Los formularios de consentimiento pueden encontrarse aquí.
Los proveedores tienen prohibido facturar a un miembro de Umpqua Health por servicios cubiertos por Medicaid. Los miembros sólo pueden ser facturados si se cumplen todos los criterios siguientes:
- El servicio no está cubierto por Medicaid.
- Se han probado todos los tratamientos razonablemente cubiertos O el afiliado conoce los tratamientos razonablemente cubiertos pero ha elegido un tratamiento que no está cubierto ; y
- El miembro y el proveedor han completado un Acuerdo del cliente del OHP para pagar los servicios de salud (OHP 3165)
Estas normas de cobertura se describen en OAR 410-120-1280.
Contacte con nosotros
Equipo de asistencia para reclamaciones de UHA (disponible de lunes a viernes, de 8.00 a 17.00 horas PST)
