¿Qué sabemos?
A grandes rasgos, sabemos que la ley H.R. 1 introduce los siguientes cambios en el funcionamiento de Medicaid, que entrarán en vigor a partir de 2026 y se irán aplicando progresivamente hasta 2028:
- Renovaciones más frecuentes (Ficha informativa)
- Plazo más corto para recibir ayuda con las facturas médicas recientes
- Requisitos laborales o de actividad (Ficha informativa)
- Es posible que se aplique un pequeño copago en algunos servicios sanitarios.
- Cambios en el OHP para muchos inmigrantes (Hoja informativa)
- Modificaciones en los pagos por orden del Estado
Aunque el Gobierno federal aún no ha dado a conocer los detalles de todas estas normas, puede mantenerse al día de la información más reciente en la página web de OHP dedicada a los cambios a nivel federal.
La mayoría de los adultos de entre 19 y 64 años pasarán de ciclos de renovación de dos años a ciclos de seis meses. Los niños y los adultos con determinadas afecciones renovarán cada 12 meses.
Actualmente se prevé que este cambio comience a aplicarse en octubre de 2027, una vez que expire la exención 1115 vigente en Oregón. Sin embargo, aún no está claro cómo se aplicarán exactamente estos cambios a las fechas de renovación actuales de los afiliados. La OHA está a la espera de recibir más orientación por parte de los CMS y facilitará más detalles cuando estén disponibles.
En cualquier caso, se prevé que este cambio provoque una mayor «rotación» entre los afiliados a Medicaid en todo el país, debido al aumento de la carga administrativa para todas las partes implicadas.
Muchos miembros adultos tendrán ahora que cumplir con los requisitos laborales o de actividad, o bien obtener una exención de los mismos, para seguir reuniendo las condiciones necesarias para acoger al OHP.
¿A quién se aplica?
- Adultos de 19 a 64 años
- No tiene Medicare
- No tiene el OHP por motivos de discapacidad o embarazo
- No incluye a los afiliados al programa OHP Bridge
¿Quién está exento?
- Cuidadores de menores de 14 años o de personas con una enfermedad grave
- Miembros que estén embarazadas o lo hayan estado recientemente
- Recibes prestaciones del SNAP/TANF y cumples con los requisitos laborales correspondientes
- Miembros de origen indígena americano y nativo de Alaska
- Afiliados que sean ciegos o padezcan una afección grave o incapacitante que merme de forma significativa su capacidad para trabajar (es decir, fragilidad médica)*
- Tienen un diagnóstico de SUD o están en tratamiento
- Han superado la edad máxima para permanecer en acogida al cumplir los 18 años y actualmente tienen entre 19 y 26 años
- Están en prisión
*Aunque los CMS han facilitado algunas orientaciones, estas no son exhaustivas. La OHA está elaborando una lista de códigos que se utilizará en 2027, a la espera de que los CMS aporten más aclaraciones.
Exclusiones temporales
Según las directrices actuales, estos criterios se aplicarán con un período de referencia de un mes para los nuevos solicitantes, o de seis meses para las renovaciones.
- Acaba de cumplir 19 años
- Ha pasado al menos una semana fuera de casa para recibir asistencia sanitaria para sí mismo o para una persona a su cargo; ha faltado al trabajo o a clase para ayudar a una persona a su cargo mientras viajaba para recibir dicha asistencia
- Ingreso de urgencia durante la noche o haber recibido cuidados intensivos en otro centro
- Estábamos inscritos en otros programas del OHP antes de la renovación
- Recién salido de prisión
- Había vivido en una zona en la que se había declarado una situación de catástrofe a nivel federal o con una elevada tasa de desempleo
- Tienen derecho a la Parte A de Medicare, la reciben o están afiliados a la Parte B de Medicare
Obtén más información sobre las exenciones con estos recursos:
- Guía explicativa sobre las exenciones a las normas relativas al trabajo o a las actividades
- Tabla de correspondencias entre OHP y SNAP
- Más información sobre el OHP y el SNAP
¿Cómo se comprueban las exenciones?
- Oregón debe recurrir a la verificación automatizada en la medida de lo posible, utilizando los datos de los que ya dispone en sus sistemas (por ejemplo, las solicitudes de prestación).
- Cuando no sea posible verificar automáticamente las exenciones médicas:
- 2027: Los miembros podrán certificar por sí mismos.
- 2028: Los miembros aún podrán, en principio, declarar bajo su responsabilidad, pero en la mayoría de los casos tendrán que aportar pruebas complementarias.
¿Cómo pueden los socios cumplir los requisitos de actividad?
- Tener unos ingresos familiares brutos superiores a 580 dólares al mes (menos de 40 horas al salario mínimo de Oregón).
- Estar matriculado en el instituto, en un programa de GED o, como mínimo, a tiempo parcial en la educación superior.
- Realizar un total de al menos 80 horas combinadas de trabajo mensual, formación académica o trabajo no remunerado.
¿Qué es el trabajo no remunerado?
- El voluntariado, ciertos tipos de cuidados y el trabajo no remunerado a cambio de una vivienda u otras necesidades.
- Debe tratarse de un programa estructurado que responda a una necesidad comunitaria, pública o cívica.
- El programa debe contar con un sistema de supervisión y la capacidad de registrar el tiempo dedicado por cada persona.
- No puede estar vinculado a partidos políticos, candidatos ni creencias.
- La OHA está elaborando más guías y recursos para las organizaciones sin ánimo de lucro y las organizaciones comunitarias que deseen apoyar a sus miembros ofreciéndoles oportunidades de trabajo voluntario o no remunerado.
En octubre de 2026, unos 7.000 afiliados de todo el estado pasarán del programa OHP estándar al programa «Healthier Oregon». Durante el resto de 2026, estos afiliados seguirán recibiendo la atención de su CCO asignada.
El 1 de enero de 2027, todos los afiliados a Healthier Oregon (tanto los que ya formaban parte de este programa como los que se incorporaron en octubre de 2026) pasarán de las CCO a Open Card / FFS. La OHA y las CCO están colaborando para garantizar que se adopten las medidas necesarias para la transición de la atención sanitaria.
Como proveedor, puede seguir atendiendo a estos pacientes si está dado de alta en Open Card / FFS. Para obtener más información sobre cómo trabajar como proveedor de Open Card, visite la página web de la OHA.
Actualmente, los nuevos afiliados pueden recibir ayuda para cubrir hasta tres meses de facturas médicas. A partir de 2027, la mayoría de los adultos de entre 19 y 64 años solo tendrán derecho a que se les cubra 1 mes de facturas atrasadas. El resto de afiliados, incluidos los niños, las personas mayores de 65 años y cualquier persona embarazada o beneficiaria de los programas del OHP por discapacidad, tendrán derecho a que se les cubra hasta 2 meses de facturas atrasadas.
No se prevé que estos cambios entren en vigor hasta octubre de 2028. La OHA ha indicado que facilitará más detalles y orientaciones a mediados de 2027. Actualizaremos esta página cuando tengamos más información que compartir.
Por el momento, no se prevé que este cambio se aplique hasta 2028 o 2029, por lo que más adelante se facilitarán más indicaciones al respecto.
¿Qué puedes hacer?
La OHA está elaborando un conjunto de herramientas para ayudar a los socios en la formación y la comunicación con sus miembros. Una vez que esté disponible, Umpqua Health también evaluará formas de complementar el material con nuestros propios recursos. Esto podría incluir elementos como folletos y carteles que podáis exponer en vuestras clínicas y consultas. Os daremos más detalles sobre estos recursos en los próximos meses.
Puedes utilizar esta herramienta para consultar una lista de asesores certificados por la OHP en el condado de Douglas.
Para proveedores
Los proveedores ya tienen acceso a las fechas de renovación de los afiliados a través de la lista de afiliados del Portal de proveedores de UHBI. Esta información puede servir para iniciar conversaciones con los afiliados sobre la ayuda para la renovación.
Para las organizaciones comunitarias
A medida que vayas involucrando a los miembros de la UHA en el marco de otros programas, pueden surgir oportunidades para ponerlos en contacto con los «Community Assisters» para que les ayuden con las solicitudes o renovaciones.
El tema sobre el que hemos recibido más preguntas es el de las exenciones médicas y en qué medida los proveedores serán responsables de ayudar a los afiliados a presentar la documentación acreditativa.
Esto es lo que sabemos:
- La OHA se basará inicialmente en la verificación automatizada a través de las solicitudes de reembolso. Para facilitar este proceso, los proveedores pueden asegurarse de que los afiliados con enfermedades que cumplan los requisitos acudan a consulta una vez al año y de que se presenten las solicitudes de reembolso correspondientes.
- Si la OHA no puede realizar la verificación de forma automática, los afiliados pueden presentar una declaración propia. En 2027, esta declaración propia será suficiente, por lo que no se prevé que los proveedores tengan que intervenir directamente. A partir de 2028, los afiliados tendrán que presentar con frecuencia documentación complementaria. La OHA tiene la intención de crear un formulario estandarizado (opcional) que los proveedores puedan utilizar para ayudar a los afiliados con estas solicitudes.
Los socios que deban cumplir determinados requisitos laborales o de actividad pueden necesitar ayuda para encontrar oportunidades adecuadas. Creemos que las organizaciones comunitarias del condado de Douglas podrán desempeñar un papel fundamental a la hora de apoyar a estos socios.
Actividades que dan derecho a la prestación
Aunque la OHA sigue trabajando en la elaboración de más orientaciones y recursos relacionados con las oportunidades de voluntariado, esto es lo que sabemos hasta ahora:
- El voluntariado, ciertos tipos de cuidados y el trabajo no remunerado a cambio de una vivienda u otras necesidades.
- Debe tratarse de un programa estructurado que responda a una necesidad comunitaria, pública o cívica.
- El programa debe contar con un sistema de supervisión y la capacidad de registrar el tiempo dedicado por cada persona.
- No puede estar vinculado a partidos políticos, candidatos ni creencias.
Si representas a un CBO y ofreces programas que puedan cumplir los criterios anteriores, nos encantaría que te pusieras en contacto con nosotros en UHNProviderServices@umpquahealth.com.